Wie viele Absagen braucht man für die Kostenerstattung bei Psychotherapie?
Es gibt keine bundesweit feste gesetzliche Mindestzahl von Absagen für die Kostenerstattung bei Psychotherapie. § 13 Abs. 3 SGB V nennt weder drei noch fünf oder zehn Absagen. Entscheidend sind die Voraussetzungen des einzelnen Falls, nicht eine erreichte Quote. Dokumentieren Sie deshalb geeignete Anfragen und deren tatsächliche Ergebnisse, statt möglichst viele Absagen zu sammeln. [Q01]
Es geht darum, die tatsächliche Versorgungssituation verständlich zu belegen. Dieser Artikel erklärt, was verschiedene Rückmeldungen aussagen und wie Sie mit abweichenden Anforderungen umgehen können.
Warum entscheidet nicht allein die Anzahl der Absagen?
Zwei gleich lange Listen können sehr unterschiedliche Sachverhalte beschreiben. In einer Liste wurden geeignete Kassenpraxen nach einer benötigten Behandlung gefragt. In der anderen wurden wiederholt dieselbe Praxis, fachlich unpassende Angebote oder ausschließlich freie Wunschtermine angefragt.
Das Zählen allein beantwortet nicht, ob die erforderliche Versorgung zeitgerecht erreichbar war. Ebenso wenig ersetzt ein ausführliches Protokoll die fachliche Einschätzung des Behandlungsbedarfs. Die Grundlagen erläutert Kostenerstattung für Psychotherapie: Voraussetzungen, Ablauf und Antrag.
Empfehlungen sind keine allgemeingültige Gesetzesregel
Einzelne Arbeitshilfen oder Auskünfte können Orientierungszahlen nennen. Behandeln Sie solche Angaben nicht als bundesweit verbindliche gesetzliche Grenze. Maßgeblich bleiben die gesetzlichen Voraussetzungen und die konkrete Situation. Auch ein erfülltes Formularraster garantiert keine Bewilligung.
Mehr Anfragen sind nicht automatisch bessere Nachweise
Eine dokumentierte gezielte Suche ist sinnvoller als eine wahllose Massenanfrage. Prüfen Sie vor dem Kontakt, ob die Praxis grundsätzlich zum Altersbereich, zur gesuchten Behandlung und zu den relevanten Rahmenbedingungen passt. Notieren Sie Besonderheiten, statt ein unpassendes Angebot kommentarlos als Absage zu zählen.
Was belegt eine Absage - und was nicht?
„Wir nehmen derzeit keine neuen Patient:innen auf“
Diese Auskunft beschreibt die Kapazität der konkreten Praxis zum genannten Zeitpunkt. Bewahren Sie Absender, Datum und Nachricht auf. Sie belegt nicht automatisch die Versorgungslage in der gesamten Region.
„Wir führen eine Warteliste mit voraussichtlich längerer Wartezeit“
Notieren Sie die tatsächlich genannte Wartezeit und ob ein Beginn verlässlich einschätzbar ist. Ergänzen Sie, ob die Praxis lediglich eine unverbindliche Interessentenliste führt oder einen konkreten Termin anbietet. Die medizinische Zumutbarkeit der Wartezeit beurteilen Sie nicht allein anhand der Formulierung.
„Eine Sprechstunde ist möglich“
Das ist ein Versorgungsangebot und sollte auch so dokumentiert werden. Ob daraus eine weitere Behandlung entstehen kann, ist eine zusätzliche Frage. Die Sprechstunde dient unter anderem der diagnostischen Einordnung und der Empfehlung weiterer Schritte. [Q04]
Keine Antwort
Notieren Sie den Kontaktversuch als offen oder ohne Rückmeldung. Erfinden Sie keine Absage. Prüfen Sie gegebenenfalls, ob Sie den vorgesehenen Kontaktweg genutzt haben und ob eine ergänzende telefonische Anfrage sinnvoll ist.
Wie gehen Sie mit Vorgaben Ihrer Krankenkasse um?
Bitten Sie um eine konkrete Erläuterung, welche Nachweise für Ihre Situation benötigt werden. Falls eine bestimmte Zahl genannt wird, fragen Sie sachlich nach, welche Art von Kontakten gemeint ist und wie Vermittlungsversuche der Kasse oder der 116117 berücksichtigt werden sollen.
Eine mögliche Formulierung:
Ich habe meine bisherigen Anfragen und die tatsächlichen Rückmeldungen dokumentiert. Bitte erläutern Sie, welche ergänzenden Nachweise Sie für die Prüfung meines konkreten Antrags benötigen. Teilen Sie mir bitte auch mit, ob Sie eine geeignete zeitnahe Behandlungsmöglichkeit anbieten können.
Eine zusätzliche Anforderung ist nicht automatisch unzulässig. Umgekehrt ist eine telefonisch genannte Faustregel keine abschließende rechtliche Bewertung. Wenn Sie das Vorgehen nicht verstehen oder eine Ablehnung erhalten, kann unabhängige Beratung bei der Einordnung helfen. [Q31]
Welche Nachweise sind wichtiger als eine bestimmte Absagezahl?
Für eine verständliche Dokumentation helfen die folgenden Fragen: Ist die gesuchte Leistung klar? Sind die kontaktierten Angebote grundsätzlich geeignet?
Gibt es datierte Rückmeldungen? Wurden konkrete Vermittlungsvorschläge überprüft? Ist erkennbar, ob ein regelmäßiger Behandlungsbeginn möglich war?
Notieren Sie tatsächliche Gründe, falls ein Angebot nicht nutzbar war. Das kann beispielsweise eine fachlich unpassende Altersgruppe betreffen. Beschreiben Sie aber keine medizinische Ungeeignetheit als feststehend, wenn diese noch gar nicht fachlich geklärt wurde.
Ein vollständiges Protokoll mit Beispielen finden Sie in Therapieplatzsuche dokumentieren: Suchprotokoll mit Vorlage. Die Frage der Wartezeiten vertieft Wie lange muss ich auf einen Psychotherapieplatz warten?.
Gelten automatisierte Anfragen genauso als Suchdokumentation?
Entscheidend ist, was sich tatsächlich dokumentieren lässt. Eine versandte Nachricht, eine Zustellinformation und eine Antwort sind verschiedene Ereignisse.
Halten Sie fest, welche geeignete Praxis wegen welcher Leistung kontaktiert wurde. Eine zurückgewiesene E-Mail oder ein veralteter Kontaktweg ist noch keine Kapazitätsabsage.
Prüfen Sie automatisiert übernommene Angaben auf richtige Zuordnung. Massenhaft identische Nachrichten an fachlich unpassende Stellen ersetzen keine nachvollziehbare Suche. Ob die Nachweise im konkreten Verfahren ausreichen, wird nicht durch die technische Versandart entschieden. Die maßgeblichen Anspruchsvoraussetzungen bleiben dieselben. [Q01]
Muss jede Absage schriftlich bestätigt werden?
Schriftliche Rückmeldungen lassen sich besonders einfach zuordnen. Für telefonische Auskünfte können Sie einen zeitnahen eigenen Vermerk anfertigen.
Unterscheiden Sie dabei klar zwischen einer Nachricht der Praxis und Ihrer eigenen Gesprächsnotiz. Die DPtV empfiehlt ausdrücklich, Telefonate, Anfragen und deren Ergebnisse zu protokollieren. [Q09]
Eine automatische Antwort kann ebenfalls die aktuelle Kapazität wiedergeben. Eine reine Eingangsbestätigung hat dagegen einen anderen Inhalt und sollte nicht als Ablehnung ausgegeben werden.
Wann sollten Sie Unterstützung holen?
Wenn die Suche selbst zur kaum bewältigbaren Belastung wird, besprechen Sie das mit behandelnden Fachpersonen und Ihrer Krankenkasse. Der nächste sinnvolle Schritt muss nicht immer eine weitere Liste von Anrufen sein. Bei einer ablehnenden Entscheidung sind zudem Rechtsbehelfsfristen zu beachten. [Q13]
Zur Orientierung nach einer Ablehnung: Kostenerstattung für Psychotherapie abgelehnt - was nun?
Mit Psykost nachvollziehbar statt möglichst viel dokumentieren
Psykost unterstützt Sie dabei, Kontakte und tatsächliche Rückmeldungen geordnet festzuhalten. Ziel ist eine verständliche Darstellung Ihrer Suche - nicht das künstliche Erreichen einer vermeintlich vorgeschriebenen Zahl.
Ihre Suche übersichtlich dokumentieren: Psykost für Patient:innen